Aynı Sigorta, Farklı Beden

Türkiye sağlık politikasının son 20 yılı bir başarı hikâyesi olarak anlatılır. Genel Sağlık Sigortası kapsamı %99'a ulaştı. Sağlıkta Dönüşüm Programı'yla hizmet sunumu büyüdü. Cepten ödemenin toplam sağlık harcamaları içindeki payı düştü. Bütün bunlar doğru.

Ama bu hikâyede bir boşluk var. TÜİK'in iki ayrı anketinin verilerini yan yana koyduğunuzda — Yaşam Memnuniyeti Anketleri (2003–2020) ve Hanehalkı Bütçe Anketleri (2004–2014) — Türkiye'nin sağlık sisteminin çözdüğü ve çözmediği eşitsizliklerin haritası net çıkıyor.

Sigorta sayesinde para yüküne karşı koruma var. Ama sağlık çıktısına karşı koruma yok.

1. Önce büyük çelişki: para korunuyor, beden korunmuyor

Hanehalkı Bütçe Anketi sayesinde her hanenin yıllık sağlık harcamasını ve toplam tüketim bütçesini biliyoruz. Felaket sağlık harcaması uluslararası tanımı şöyle: bir hanenin sağlığa ayırdığı para, toplam tüketiminin %10'unu geçiyorsa o hane yıkıcı bir mali yük altında.

11 yıllık veride (2004-2014, 102.973 hane), bu oranı gelir gruplarına göre dağıttığımızda şaşırtıcı bir tablo çıkıyor:

Gradyan yok. Daha doğrusu, çok hafif bir tersine gradyan var — en zengin grup en yoksul gruptan biraz daha sık felaket harcamayla karşılaşıyor (%4.71 vs %4.51). Bu, sigortanın rolünü görmenin en net yolu: SGK'nın 2003-2008 dönüşümü ve 2012 GSS geçişi cebinizden çıkacak parayı gerçekten dengelemiş.

2. Para korunuyor — ama bedeni nasıl?

Şimdi ikinci veri setine geçelim. Yaşam Memnuniyeti Anketi 18 yıl boyunca her yıl tekrarlandı, 329 binlik birikmiş örneklemde her katılımcıya soruluyor: "Sağlığınızdan ne kadar memnunsunuz?"

Cevapları gelir gruplarına göre dağıttığımızda HBA'nın tam tersi bir tablo çıkıyor:

Net bir gradyan var. En düşük gelir grubunda her beş kişiden biri (%21.6) sağlığını "kötü" olarak değerlendiriyor. En yüksek gelir grubunda her on iki kişiden bir (%8.3). 2.6 kat fark — ve bu fark gelir basamaklarının her birinde düzenli olarak küçülüyor, yani tesadüfi değil, sistematik.

Mutsuzluk, yaşam memnuniyetsizliği için de aynı gradyan: %15.8'den %5.9'a, 2.7 kat fark.

İki veri seti birlikte şunu söylüyor: SGK cebinizdeki parayı koruyor, ama bedeninizi korumuyor. Yoksul olduğunuzda mali olarak yıkılmıyorsunuz, ama hasta oluyorsunuz.

3. Bedenin bilmediği şeyi cüzdan biliyor

Sübjektif soruların yanıltıcı olabileceğini düşünebilirsiniz. Belki yoksullar şikâyet etmeye daha yatkın? 2003 anketi bu şüpheyi yıkacak ek sorular içeriyor: somatik mental sağlık semptomları. Yorgunluk, üzüntü, sürekli endişe, ani titremeler, korkutucu düşünceler. Bunlar değerlendirme değil, hissedilen şeyler. Maalesef bu sorular sonraki yıllarda anketten çıkarılmış.

"Sık sık titrer misiniz" — somatik anksiyetenin klasik bir göstergesi. En yoksul grupta her sekiz kişiden biri (%13.2) bu deneyimi yaşıyor; en zengin grupta 40 kişiden bir (%2.5). 5 kat fark.

Yine 2003'te sorulan başka bir soru: "Günlük faaliyetlerinizi yapmanızı engelleyen bir sağlık probleminiz var mı?" En yoksul grupta %22.5; en zengin grupta %3.7. 6 kat fark. Yoksulluk burada sadece daha kötü hissetme değil, daha az yapabilme.

4. Asıl mesele para mı, yoksa baskı mı?

Şimdi enteresan bir noktaya geliyoruz. YMA aynı kişilere iki ayrı soru soruyor: "Hane geliriniz hangi grupta?" ve "Bu gelirle ihtiyaçlarınızı karşılayabiliyor musunuz?" İlki nominal gelir, ikincisi sübjektif ekonomik baskı.

İkisini de aynı regresyon modeline koyduğumuzda — yaş, cinsiyet, medeni durum, yıl sabit etkileri kontrol edildikten sonra — şunu görüyoruz: sübjektif baskı, nominal gelirden 4 kat güçlü öngörücü. Üstelik bu bulgu 329 binlik örneklemde p<0.001 düzeyinde anlamlı.

"Geçinemiyorum" diyen biri (5. seviye), "kolaylıkla geçiniyorum" diyenden (1. seviye) 4 kat daha sık kötü sağlık raporluyor (%29.6 vs %7.4). Mutsuzluk için fark daha da büyük: 10 katlık bir fark (%30.7 vs %2.9).

Bu, sosyal epidemiyolojide finansal stres hipotezinin desteklediği bir bulgu. Cüzdanın kalınlığından çok, ay sonunu getirme kaygısı sağlığı yıpratıyor. Aynı gelirle aynı koşullarda yaşayan iki kişi düşünün — biri "geçiniyorum" diyebiliyor, diğeri "yetmiyor" diye kıvranıyor. İkincisinin bedeni bunu biliyor.

Bu bulgu pratik bir sonuç doğuruyor: "yoksulluk sınırı" tek başına yararlı bir kavram değil. Aynı gelirde yaşayan iki haneden birinin sağlığı çok daha kötü olabilir — çünkü ikisi gelirin yetip yetmediği konusunda farklı deneyim yaşıyor (çocuk sayısı, sağlık giderleri, bölgesel hayat pahası, beklentiler).

5. 18 yılda eşitsizlik kapandı mı?

Türkiye'nin sağlık göstergeleri 2003-2020 arasında genel olarak iyileşti. Kötü sağlık raporlama oranı 2008'de %16.7'den 2020'de %9.9'a indi. Hizmete erişim genişledi. Ama soru şu: Yoksullarla zenginler arasındaki fark kapandı mı?

Cevap kısmen olumlu. Q1-Q5 farkı 2008'de 20 puana çıkmıştı, son yıllarda 11-14 puana indi. Ama 18 yıl boyunca, fark hep iki haneliydi. Hizmetlere erişim genişlerken yararlar gelir gruplarına eşit dağılmadı — yoksulların sağlık göstergeleri iyileşti ama zenginlerinki de iyileşti, gradyan kapanmadı.

Bu, sağlık politikası literatüründe inverse care law olarak bilinir (Hart, 1971): hizmete erişim açıldıkça paradoksal biçimde zenginler daha çok yararlanır. Bilgi, mobilite, kültürel sermaye, bekleme süresine tahammül kapasitesi — bunların hepsi gelirle artar.

2020'de bir not: Pandemi yılında genel mutsuzluk %14 ile son on yılın en yükseğinde. Ama gelir gradyanı korundu: en yoksul grupta mutsuzluk %21.6, en zenginde %9.9. Pandemi her kesime aynı dokunmadı.

6. Peki ne yapmalı?

İki veri setinin birlikte söylediği şey net: Türkiye'de sağlık eşitsizliğinin asıl kanalı sigorta veya cepten ödeme değil. SGK herkese ulaşıyor; cepten ödeme yükü gelir gruplarına neredeyse eşit dağılmış. Buna rağmen sağlık çıktıları çok eşit değil. O halde mesele başka yerde.

Birincisi: Sağlık eşitsizliği yoksulluk koşullarının kendisinden kaynaklanıyor — sigortadan çıkar gibi muayene odasından çıkmıyor. Kötü beslenme, sağlıksız konut, çevresel kirlilik, kronik stres, fiziksel emek, yetersiz uyku. Bunlar hekim reçetesiyle çözülmüyor. Para transferleri, çocuk yardımları, gıda destekleri, güvenli iş ortamları — bunlar artık sağlık politikası araçları.

İkincisi: "Yetiyor mu?" sorusu "Geliriniz ne?" sorusundan çok daha bilgilendirici. Türkiye'de sosyal yardım programları gelir bantına bakar — ama aynı gelirde "geçinemiyorum" diyen ile "kolaylıkla geçiniyorum" diyen arasında 4 katlık sağlık farkı var. Subjektif ekonomik baskı ölçütleri (örn. economic strain index) yardım programlarına eklenmeli.

Üçüncüsü: Mental sağlık birinci basamak sağlık hizmetlerinin parçası olmalı. 2003 verisinde en yoksul grubun yaklaşık yarısı çoklu somatik mental sağlık semptomu yaşıyordu. Bu insanlar başağrısı, mide problemi, halsizlikle muayeneye giden ve "stres" etiketlenip kapıdan çıkarılan insanlar. Mental sağlık hizmetleri çoğunlukla ikinci-üçüncü basamakta, şehir merkezlerinde, ücretli özel kanaldan akıyor. Yoksul mahallelerde mental sağlık erişimi ciddi bir kamu sağlığı önceliği.

Dördüncüsü: Sağlık sistemi başarısı sadece ortalamayla değil, gradyanla ölçülmeli. Türkiye'nin sağlık göstergeleri ortalamada iyileşti — ama yoksul-zengin farkı kapanmadı. Politika hedefi "kötü sağlık oranını azaltmak" yerine "kötü sağlık oranını düşük gelirlilerde azaltmak" olabilir. Bu, hangi hizmetin nereye yatırılacağını farklı şekillerde belirler.